洪洞縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《洪洞縣開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》的通知

洪政辦發(fā)〔2020〕68號

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、縣直各有關(guān)單位：

《洪洞縣開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案的通知》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施，抓好貫徹落實(shí)。

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洪洞縣人民政府辦公室? ? ?

2020年6月10日? ? ? ??

（此件公開發(fā)布）

洪洞縣開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案

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為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，經(jīng)縣政府研究決定，在全縣范圍內(nèi)開展一次打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動，特制定本工作方案。

?????一、總體目標(biāo)

??以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容；逐一排查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋；加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的；增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動機(jī)制，實(shí)現(xiàn)源頭防范，保障基金安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)及責(zé)任分工

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，落實(shí)工作任務(wù)，成立洪洞縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，辦公室主任由醫(yī)保局副局長張紅芳兼任，具體負(fù)責(zé)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)和檢查督促。

組 ?長：張志君 ??縣政府副縣長

副組長：楊 ?南 ??縣政府辦副主任

????????李金龍 ??縣醫(yī)療保障局局長

成 ?員：張紅芳 ??縣醫(yī)療保障局副局長

李金標(biāo) ??縣衛(wèi)生健康和體育局副局長

????????何小明 ??縣市場監(jiān)督管理局副局長

????????段先進(jìn)???縣公安局政委

????????馬秀兵 ??縣醫(yī)療保障局稽查股股長

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管副職

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)稽查小組，稽查小組組長由馬秀兵擔(dān)任，成員由各成員單位抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成。

（二）職責(zé)分工

縣醫(yī)療保障局：負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)治理工作方案并組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)治理情況。具體負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查；負(fù)責(zé)對專項(xiàng)治理行動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障的行為實(shí)施協(xié)議處理、行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情節(jié)分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理；對專項(xiàng)治理工作取得的進(jìn)展和成果進(jìn)行宣傳。

縣衛(wèi)生健康和體育局：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)治理活動的檢查；參與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的檢查；加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對專項(xiàng)治理活動的宣傳管理；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在專項(xiàng)治理活動中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)醫(yī)療行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

縣市場監(jiān)督管理局：開展專項(xiàng)治理檢查，對定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)治理檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)經(jīng)營行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

縣公安局：會同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，依法打擊欺詐騙保的單位、個人或犯罪團(tuán)伙。

各（鄉(xiāng)）鎮(zhèn)人民政府：準(zhǔn)確掌握本轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店名單，通過微信、電子屏、展板等方式組織開展醫(yī)保相關(guān)知識宣傳，發(fā)動群眾開展互動宣傳，提高醫(yī)?；鸨Ｗo(hù)意識，配合打擊欺詐騙保工作的執(zhí)法檢查。

三、專項(xiàng)治理的重點(diǎn)

綜合分析我縣實(shí)際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定專項(xiàng)治理的重點(diǎn)，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。根據(jù)監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對應(yīng)施策。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)查處掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店：重點(diǎn)查處聚斂盜刷社保卡、串換藥品目錄、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

（三）參保人員：重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)查處內(nèi)控(審)制度不健全、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保、虛假繳費(fèi)、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（五）第三方承辦機(jī)構(gòu)：承辦大病保險等業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司不按規(guī)定履行協(xié)議，費(fèi)用審核不合規(guī)、支付結(jié)算不及時、資金使用不規(guī)范、服務(wù)效率低等行為。

四、專項(xiàng)治理的方式

本次專項(xiàng)治理活動要形成常態(tài)化檢查工作方式，從各成員單位抽調(diào)專人組成專項(xiàng)治理稽查小組，抽調(diào)人員名單于6月12日前報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。要求抽調(diào)人員要固定，服從統(tǒng)一安排，逐一排查縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約行為。專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，將對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，通過常態(tài)化檢查監(jiān)督和強(qiáng)有力的專項(xiàng)治理行動，持續(xù)加大執(zhí)法力度，有效震懾欺詐騙保行為。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各部門要切實(shí)提高政治站位，高度重視醫(yī)?；鸢踩?/span>。各部門主要負(fù)責(zé)人為專項(xiàng)治理第一責(zé)任人，要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，扎實(shí)開展本次專項(xiàng)行動。對行動中發(fā)現(xiàn)的問題，做到依法、依規(guī)、按程序處理。

（二）協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成合力。醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮牽頭抓總作用，動員各方力量，組成多部門聯(lián)合稽查組，根據(jù)部門的職責(zé)和分工，各司其職，集中查辦違法案件。各成員單位要積極配合，指定專人參加專項(xiàng)治理工作。同時各成員單位之間要互通信息，共同取證、共享證據(jù)，及時反饋工作動態(tài)，真正形成反欺詐專項(xiàng)治理工作合力。

（三）嚴(yán)格要求，確保實(shí)效。各部門要嚴(yán)格按照方案要求，采取有力措施，嚴(yán)查深挖、主動作為。要通過開展集中宣傳，暢通舉報渠道，明確舉報獎勵實(shí)施細(xì)則，專人負(fù)責(zé)，限時響應(yīng)，限時反饋。要聚焦重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)查騙保行為，綜合運(yùn)用協(xié)議處理與行政處罰手段，對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從嚴(yán)從快從重查處。檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問題，要及時上報。

（四）加強(qiáng)指導(dǎo)，依法檢查。專項(xiàng)治理檢查期間，專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將進(jìn)行督查，對行動遲緩、工作滯后、配合不力的部門，將在全縣范圍內(nèi)進(jìn)行通報。同時，在開展專項(xiàng)治理中，要嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)紀(jì)律規(guī)定。嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等；不得因檢查影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的正常工作秩序。

（五）強(qiáng)化宣傳，營造氛圍。各部門要采取多種形式，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，不斷強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。同時，加大輿論引導(dǎo)，通過網(wǎng)站、微信、電子屏等渠道，進(jìn)一步發(fā)動社會力量積極參與線索舉報，積極主動曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件。

（六）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善機(jī)制。各部門在專項(xiàng)治理工作中要邊查邊改邊總結(jié)分析，及時總結(jié)工作中的好經(jīng)驗(yàn)好做法，對發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真剖析，舉一反三，切實(shí)提高醫(yī)?；鸸芾硎褂弥酗L(fēng)險點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)的管控能力。逐步建立打擊欺詐騙保部門聯(lián)席工作機(jī)制，完善舉報獎勵和案情報告制度，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾硭胶唾|(zhì)量效益。